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会員番号：
会員区分：
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中学生以下《年会費3000円》
高校生《年会費4200円》
一般《年会費4800円》18歳以上65歳未満
シニア《年会費3600円》65歳以上
ファミリー《年会費10000円》同居家族に限る
会員：氏名：性別：生年月日：保険
氏名1：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
氏名2：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
氏名3：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
氏名4：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
氏名5：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
氏名6：
性別：男
女
生年月日：
年
月
日 スポーツ安全保険：
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加入
未加入
住所：〒
市町村
以下の住所
電話：
緊急連絡先：
携帯電話：
メールアドレス：
保護者氏名《未成年者の方》
続柄
電話：
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